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みやっこケアノート【私のページ】

ダウンロードはパソコンで行ってください。

使用同意書

対象:

  • ご本人・ご家族

使用時には同意書をご確認の上、同意のサインをご記入ください。

ご不明な場合は、ご家族ご友人や専門職と一緒にご確認ください。

参考資料:別紙「みやっこケアノートを使ってみませんか?」ノートの使い方についてご覧いただけます。

使用同意書・A5 使用同意書・A4

私の事を知ってください

対象:

  • ご本人・ご家族
  • すべての職種

私らしさを共有するシートです。ご本人・ご家族や、ご本人を代弁される方がご記入ください。

1)私の歴史

2)性格(私らしさ)・趣味  

3)大切にしていること、これからも続けたいこと

4)家族や大切な人に伝えたいこと

私の事を知ってください・A5 私の事を知ってください・A4

かかりつけ医療・利用しているサービス

対象:

  • ご本人・ご家族
  • すべての職種

治療中の病気や過去の病気を記入します。

更に、誰が医療や介護にかかわっているかを一覧にしておくことで、連絡が必要になった時や急を要する時に役立ちます。

ご本人ご家族を中心に医療・介護にかかわる方がご記入ください。

 

かかりつけ医療・利用しているサービス・A5 かかりつけ医療・利用しているサービス・A4

私の希望 救急・災害準備シート

対象:

  • ご本人・ご家族

災害や体調が急変したなどの「緊急時」に備えておくことが分かります。

意思決定を実現するシートです。ご家族ご友人や専門職と一緒に作成したり、共有することで役立ちます。

私の希望 救急・災害準備シート・A5 私の希望 救急・災害準備シート・A4

私の健康記録

対象:

  • ご本人・ご家族

自分で健康寿命を延ばすために、日々の食事・運動・睡眠・楽しみなど記入できます。

私の健康記録・A5 私の健康記録・A4

免疫力up1・2・3!

対象:

  • ご本人・ご家族

免疫UPのために毎日取り組んだことを記入します。免疫UPが分かる解説付きです!

免疫力up1・2・3!・A5 免疫力up1・2・3!・A4

日常生活におけるメッツとエネルギー消費量

対象:

  • ご本人・ご家族

メッツ表(運動強度表)では、家事など日常生活の活動量と消費カロリーをチェックできます。

日常生活におけるメッツとエネルギー消費量・A5 日常生活におけるメッツとエネルギー消費量・A4

血圧・体重表

対象:

  • ご本人・ご家族
  • すべての職種

血圧と体重を記入できます。1週間、1ケ月での変化が分かります。

血圧・体重表・A5 血圧・体重表・A4

服薬管理シート

対象:

  • すべての職種
  • ご本人・ご家族

お薬カレンダーとして記入できます。1週間、1ケ月での内服の状況が分かります。

服薬管理シート・A5 服薬管理シート・A4

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